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Síndrome Hepatorrenal Online (Hepatorenal syndrome)

Por Paulo Leite 10/01/2019

¨A síndrome hepatorrenal (SHR) é o desenvolvimento do quadro de insuficiência renal em pacientes com doença hepática crônica prévia sem evidências clínica ou laboratorial de nefropatia prévia. Atinge até 18% dos pacientes cirróticos com ascite em um ano, chegando a 39% em cinco anos, com uma sobrevida média em torno de duas semanas após estabelecido o quadro. O diagnóstico da SHR baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais. Critérios diagnósticos do síndrome hepatorrenal (SHR): cirrose com ascite; creatinina sérica >1.5 mg/dL (persistente 2 dias apos suspensão de diuréticos e albumina); exclusão de choque, nefrotoxicos e doença renal parenquimatosa aguda. Seu aparecimento está relacionado ao mecanismo de formação de ascite, que envolve vasoconstrição e hipofluxo renal, retenção de água e sódio, aumento do volume plasmático, e conseqüentemente hiperfluxo no território esplâncnico. Mediadores vasoativos renais e humorais, como a endotelina 1, tromboxano A2 e leucotrienos, estão ainda envolvidos na gênese desta síndrome que culmina com insuficiência renal funcional. O tratamento preconizado da SHR pode ser farmacológico ou cirúrgico, sendo o transplante de fígado o único efetivo e permanente, com sobrevida de até 60% em quatro anos. Após melhora da função hepática, geralmente há a reversão da insuficiência renal. O diagnóstico precoce e a rápida terapêutica podem ampliar a expectativa de vida destes hepatopatas enquanto se aguarda o transplante hepático para seu tratamento definitivo. Classificação do SHR: tipo 1 (duplicação da creatinina inicial para >2.5 mg/dL em <2 semanas) e tipo 2 (agravamento mais lento e ligeiro da função renal). Recentemente, descreve-se ainda o SHR tipo 3, em doentes com SHR e patologia renal simultâneos. Sem tratamento, a sobrevida no SHR tipo 1 é de aproximadamente 2 semanas e no SHR tipo 2 seis meses. O tratamento do SHR baseia-se na reversão da doença hepática de base / no transplante hepático (transplantes de fígado-rim reservam-se para doentes em dialise ha mais de 8 semanas). No entanto, com a terapêutica atualmente disponível, pode haver reversão do SHR sem transplante hepático. O SHR tipo 1 trata-se com vasoconstritores (principalmente terlipressina; se doente em unidade de cuidados intensivos, a noradrenalina pode ser uma alternativa) e albumina. Espera-se reversão do SHR em aproximadamente metade dos doentes. Se a creatinina não diminuir e o doente tiver indicações clássicas para dialise, esta pode ser utilizada ate a recuperação hepatica / ao transplante. O tratamento do SHR tipo 2 consiste em paracenteses evacuadoras periodicas com albumina. Se ineficazes, podem-se usar vasoconstritores. Como a disfunção renal e ligeira, a dialise nao esta indicada. O tratamento dos doentes em que a recuperação hepática e/o transplante não são possíveis deve-se evitar futilidades.¨

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■ Poor outcomes with treatment of hepatorenal syndrome type 1 with splancnic vasoconstrictors and albumin: report of seven cases and review of the literature

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■ Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome

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by Dr Paulo Fernando Leite

■ Cardiologia/Prevenção Cardiovascular

■ Estratificação de Risco Cardiovascular

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Síndrome de Wernicke-Korsakoff Online (Wernicke-Korsakoff Syndrome)

Por Paulo Leite 09/01/2019

¨Refere-se a uma constelação de sinais e sintomas neuropsiquiátricos que resultam de uma deficiência nutricional em tiamina (vitamina B1), uma deficiência comumente encontrada em pacientes com alcoolismo crônico. Consiste em duas fases distintas de um mesmo processo patológico: inicialmente surge, mas nem sempre, a encefalopatia de Wernicke (fase aguda do síndrome) caracterizada pela tríade clínica clássica de estado confusional agudo (perturbação aguda e flutuante da atenção e do correto processamento dos estímulos originados do meio externo), oftalmoparésia (parésia de um ou mais músculos extra-oculares), e ataxia (perda da coordenação motora).O nistagmo (movimentos oculares involuntários e oscilatórios) também é característico desta fase, apesar de não constar na descrição clássica. Com a progressão do processo patológico, a encefalopatia pode progredir para um quadro crónico – síndrome de Korsakoff – marcado por uma amnésia anterógrada (incapacidade de formar novas memórias) e confabulação (produtos falsos da memória), à medida que os sinais da primeira subsidem.Se a identificação e abordagem terapêutica desta síndrome forem tardias poderão surgir estupor, coma e, eventualmente, a morte. A administração imediata de tiamina parenteral intravenosa ou intramuscular (500mg, 2 a 3 vezes por dia, durante 3 dias), seguida de uma suplementação oral diária – quando este iniciar a alimentação oral– pode permitir uma reversão gradual dos sinais da encefalopatia de Wernicke. No entanto, uma deficiência em tiamina demasiado prolongada leva a que esta terapêutica se revele ineficaz na resolução dos sinais da síndrome de Korsakoff, podendo até levar à morte do doente. A mensagem mais importante é de que não se deve esperar pela confirmação do diagnóstica para dar início ao tratamento.¨

■ Wernicke encephalopathy: (MRI) picture worth a thousand words

Kalimullah Jan

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■ A case of Wernicke-Korsakoff syndrome treated 1 year after the onset of symptoms

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