Hemoglobinúria Paroxística Noturna Online (Paroxysmal nocturnal hemoglobinúria)

¨ Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica crônica adquirida rara, de curso clínico extremamente variável. Apresenta-se frequentemente com infecções recorrentes, neutropenia e trombocitopenia, e surge em associação com outras doenças hematológicas, especialmente com síndromes de falência medular, como anemia aplásica e síndrome mielodisplásica. É considerada ainda um tipo de trombofilia adquirida, apresentando-se com tromboses venosas variadas, com especial predileção por trombose de veias hepáticas e intra-abdominais, sua maior causa de mortalidade. A tríade anemia hemolítica, pancitopenia e trombose faz da HPN uma síndrome clínica única, que deixou de ser encarada como simples anemia hemolítica adquirida para ser considerada um defeito mutacional clonal da célula-tronco hematopoética (CTH). Todos os pacientes com anemia hemolítica crônica adquirida e teste de Coombs negativo, especialmente aqueles com hemoglobinúria, devem ser investigados para HPN. Observa-se tromboembolismo como evento inicial na HPN em apenas 5% dos casos; assim, não se recomenda a pesquisa em todos os pacientes com trombose. Durante os surtos de hemólise intravascular aguda, os chamados paroxismos, ocorre hemoglobinúria, notada por urina marrom-escura, que pode vir acompanhada de sintomas gastrointestinais, náuseas, icterícia, dor abdominal (inclusive simulando abdome agudo), disfagia, espasmo esofagiano, disfunção erétil masculina e piora da astenia. Os sintomas de HPN são geralmente desproporcionais ao grau de anemia. A hemólise pode ser monitorada pelos níveis séricos da enzima desidrogenase láctica (DHL), liberada em situações de destruição de hemácias. Esta enzima está tipicamente aumentada em pacientes com HPN, podendo chegar a até 20 vezes o limite superior da normalidade durante paroxismos graves. Pacientes com HPN são com frequência ferropênicos, pela perda constante de ferro na urina (hemossiderinúria e hemoglobinúria). Assim, muitas vezes é necessária a reposição deste elemento, já que a deficiência de ferro limita a eritropoese. Além disso, recomenda-se também a reposição de folatos, que são espoliados pela eritropoese aumentada secundária à hemólise crônica. A associação entre hemólise contínua e hematopoese ineficaz pode levar à dependência transfusional. Anticoagulação pode ser indicada profilaticamente para pacientes com grandes clones e outros fatores de risco para complicações trombóticas. Em pacientes com anemia aplásica grave e sintomas mais relacionados a esta doença que à própria HPN, indica-se em primeira linha tratamento imunossupressor ou transplante de células-tronco hematopóeticas alogênicas (TCTHa). O Eculizumabe, um anticorpo monoclonal, é a mais recente forma de tratamento para HPN. Os corticosteroides e os andrógenos, abordagens primariamente utilizadas no tratamento de anemia aplásica, não têm comprovação de eficácia clínica que contrabalance os riscos, mas ainda são muito utilizados pela sua disponibilidade.¨

■ ICCS/ESCCA Consensus guidelines to detect GPI-deficient cells in paroxysmal nocturnal hemoglobinúria (PNH) and related disordes

Vários artigos relacionados a este consenso

Clinical Citometry 2018, vol 94 (1)

https://onlinelibrary.wiley.com/toc/15524957/2018/94/1

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: kidney biopsy and magnetic resonance imaging

Park C, Kim SM, Kim DH, Lee EK.

Kidney Res Clin Pract. 2018 Mar;37(1):96-97

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5875583/

■ Hematopoetic stem cell transplantation for patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria previously treated with eculizumab: a retrospective study of 21 patients from SFGM-TG centers

Nicolas Vallet, Flore Sicre de Fontbrune, Michaël Loschi, Deborah Desmier et al

Haematologica. 2018 Mar; 103(3): e103–e105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5830366/

■ Bone marrow as a source of cells for paroxysmal nocturnal hemoglobinúria detection

A E Dulau-Florea, N S Young, I Maric et al

American Journal of Clinical Pathology july 2018

https://academic.oup.com/ajcp/advance-article/doi/10.1093/ajcp/aqy053/5049155

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Pnh): brain Mri ischemic lesions in neurologically asymptomatic patients

W Barvellini, E Scola, S Lanfranconi et AL

Scientific Reports 2018, vol 8 (476)

https://www.nature.com/articles/s41598-017-18936-0

■ Paroxysmal cold hemoglobin with acute renal failure

E X Shao, N Raju

Blood 2018, vol 131: 2506

http://www.bloodjournal.org/content/131/22/2506

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinúria: When delay in diagnosis and long therapy occurs

S Mancuso, G Sucato, M Carlisi et AL

Hematol Rep 2018, vol 10 (1): 7523

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5907647/

■ Cerebral stroke in a teenage girl with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Francesco Gervasi, Lucia D’Amelio, Antonino Trizzino, Fabrizia Ferraro et AL

Hematol Rep. 2017 Jun 1; 9(2): 7012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5472347/

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinúria in the differential diagnosis of thrombocytopenia

Fusun Gediz, Bahriye Kadriye Payzin, Ozlem Zekiye Cakmak et al

Hematol Rep. 2017 Feb 23; 9(1): 6862

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5379214/

■ Recent advances in the pathogenesis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Lucio Luzzatto

Version 1. F1000Res. 2016; 5: F1000

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765720/

■ Cerebral venous thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a series of 15 cases and review of the literature

Elodie Meppiel, Isabelle Crassard, Régis Peffault de Latour,et al

Medicine (Baltimore) 2015 Jan; 94(1): e362

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602837/

■ Report of a case of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) with complex evolution and liver transplant.

Alencar, Railene Célia B., Guimarães, Andréa M. and Brito Junior, Lacy C.

Bras. Patol. Med. Lab., Oct 2016, vol.52, no.5, p.307-311

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442016000500307&lng=pt&nrm=iso&tlng=en

■ Avanços técnicos no diagnóstico e no monitoramento de hemoglobinúria paroxística noturna por citometria de fluxo

Correia, Rodolfo Patussi et al.

Einstein (São Paulo), Sept 2016, vol.14, no.3, p.366-373

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082016000300366&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

■ Hemoglobinúria paroxística noturna: revisão bibliográfica e relatos de casos de pacientes em tratamento com eculizumabe no ambulatório de hematologia do Conjunto Hospitalar de Sorocaba

A F C Vecina, A T S Camargo, J V R Almenara

Revista da Faculdade de Medicina de Sorocaba 2015, vol 17, Supl.

https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/24834

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in 103 Brazilian patients: diagnosis and classiﬁcation.

Azambuja, Ana Paula de et al.

Rev. Bras. Hematol. Hemoter., Apr 2015, vol.37, no.2, p.90-97

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842015000200090&lng=pt&nrm=iso

■ Paroxysmal nocturnal hemoglobinúria: a complement-mediated hemolytic anemia

Amy E. DeZern, Robert A. Brodsky

Hematol Oncol Clin North Am. 2015 Jun; 29(3): 479–49

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695989/

■ Baseline characteristics and disease burden in patients in the International Paroxysmal Nocturnal Hemoblobinuria Registry