■ Hidroxicloroquina
■ Hidroxicloroquina & Coronavírus-2019 (COVID-19)
■ Hidroxicloroquina & Doenças Reumáticas
■ Hidroxicloroquina e Prevenção da Malária
■ Efeitos Colaterais Oftalmológicos da Hidroxicloroquina
■ Hidroxicloroquina durante a gestação
■ Hidroxicloroquina
– A hidroxicloroquina (e a cloroquina) são fármacos 4-aminoquinolínicos usados, principalmente, na prevenção e tratamento da malária, mas também são usados como medicamentos imunomoduladores e antiinflamatórios.
– São medicamentos bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, mesmo em presença de diarréia, e a cloroquina se liga mais extensamente a proteínas plasmáticas que a hidroxicloroquina. Em casos de uso diário regular, essa primeira droga alcança equilíbrio de níveis plasmáticos em quatro a seis semanas, enquanto a hidroxicloroquina leva até seis meses para atingir o ponto de equilíbrio. Ambas depositam-se extensamente em tecidos pigmentados, fígado, rim, pulmões e células sanguíneas
■ Hidroxicloroquina & Coronavírus-2019 (COVID-19)
– Atualmente, nenhum medicamento foi aprovado para a Doença de Coronavírus-2019 (COVID-19), embora alguns tenham sido
tentados. Em vista de estudos e discussões recentes sobre cloroquina e hidroxicloroquina (HCQ), fez-se uma revisão da literatura existente e os sites relevantes sobre esses medicamentos e o COVID-19, efeitos adversos relacionados a medicamentos e diretrizes relacionadas. Singh e colaboradores pesquisaram sistematicamente o banco de dados PubMed até 21 de março de 2020 e recuperaram todos os artigos publicados sobre cloroquina e HCQ e COVID-19. Verificaram que dois pequenos estudos em humanos foram realizados com esses dois medicamentos no COVID-19 e mostraram melhora significativa em alguns parâmetros em pacientes com COVID-19. Singh e colaboradores, considerando o risco mínimo durante o uso, uma longa experiência de uso em outras doenças, relação custo-benefício e fácil disponibilidade em toda a Índia, propuseram que esses dois medicamentos sejam dignos de ensaios clínicos acelerados para tratamento e possam ser cuidadosamente considerados para uso clínico. Como o HCQ foi aprovado para o tratamento de diabetes tipo 2 na Índia, deve ser pesquisado mais sobre diabetes e COVID-19, um subgrupo em que uma mortalidade significativa foi demonstrada.
– Segundo Zhai e colaboradores ¨a hidroxicloroquina é um análogo da cloroquina para o qual há menos preocupações sobre as interações medicamentosas. No surto anterior de SARS, foi relatado que a hidroxicloroquina possui atividade anti-SARS-CoV in vitro. Usando modelos farmacocinéticos de base fisiológica (PBPK), a hidroxicloroquina mostrou ser mais potente que a cloroquina nas células Vero infectadas por SARS-CoV-2. Foi relatado que as citocinas IL-6 e IL-10 aumentam em resposta à infecção por SARS-CoV-2. Isso pode progredir para uma tempestade de citocinas, seguida por falência de vários órgãos e morte. Tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina têm efeitos imunomoduladores e podem suprimir a resposta imune. Portanto, 21 estudos clínicos foram lançados por hospitais chineses e pela Universidade de Oxford para avaliar a eficácia desses agentes na infecção por COVID-19. Segundo Zhai e colaboradores é necessário determinar se o benefício da terapia com cloroquina depende da idade do paciente e da apresentação clínica ou estágio da doença. Se os dados clínicos confirmarem os resultados biológicos, cloroquina e hidroxicloroquina podem ser usadas na profilaxia, bem como no tratamento curativo de indivíduos expostos à SARS-CoV-2¨.
■ Chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of COVID-19 with or without diabetes: A systematic search and a narrative review with a special reference to India and other developiing countries
A K Singh, A Singh, A Shaikh et al
Diabetes Metab Syndr 2020, vol 14 (3): 241-246
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102587/
■ The epidemiology, diagnosis and treatment of COVID-19
Pan Zhai, Yanbing Ding, Xia Wu, Junke Long, Yanjun Zhong, Yiming Li
Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 28
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7138178/
■ New insight on the antiviral effects of chroloquine against coronavirus: What to expect for COVID-19
Christian A. Devaux, Jean-Marc Rolain, Philippe Colson, Didier Raoult
Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 12 : 105938
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118659/
■ Hidroxicloroquina & Doenças Reumáticas
– A eficácia destes fármacos na terapia de algumas enfermidades reumáticas, entre elas o lúpus eritematoso sistêmico (LES), vem sendo confirmada pela literatura médica há alguns anos. O mecanismo de ação dos antimaláricos, embora não totalmente conhecido, envolve a inibição da interação antígeno-anticorpo, a inibição da síntese de interleucina-1 (IL-1) e da degradação da cartilagem induzida por esta citocina, além de inibir as funções lisossomais dos fagócitos e dos macrófagos
– Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) fazem parte do arsenal terapêutico do reumatologista e são drogas amplamente utilizadas não só pela facilidade de administração como pelo seu baixo custo. Sendo drogas imunomoduladoras e antiinflamatórias, estão indicadas no tratamento da artrite reumatóide, do lúpus eritematoso sistêmico, da osteoartrite, da síndrome de Sjögren e da síndrome do anticorpo antifosfolípide.
– No consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico manejo e tratamento da nefrite lúpica, Klumbe e colaboradores enfatizaram que a hidroxicloroquina (HCLQ) está associada a taxas mais altas de resposta ao tratamento, menor frequência de recidivas, menor intensidade de dano renal, redução de eventos tromboembólicos e aumento da sobrevida e, por isso, está indicada para todos os pacientes com NL, tanto na fase de indução quanto na de manutenção, salvo contraindicação. A avaliação oftalmológica deve ser feita antes de iniciar o tratamento e repetida anualmente após cinco anos de uso contínuo, exceto nos casos com maior risco para o desenvolvimento de toxicidade retiniana: pacientes idosos; disfunção renal ou hepática; dose diária de HCLQ > 400 mg/dia (> 6,5 mg/kg/dia); dose cumulativa de HCLQ > 1.000 g ou presença de doença retiniana ou de maculopatia prévias. Nesses casos, recomenda-se o intervalo de um ano, desde o início do tratamento com HCLQ. Por outro lado, foi demonstrado que o uso de hidroxicloroquina (HCLQ) está associado à menor frequência de infecções nos pacientes com LES.¨
– Posologia (hidroxicloroquina) na artrite reumatoide: via oral, 200 a 300 mg duas vezes ao dia, depois de 1 a 2 meses, a dose pode ser diminuída para 200 mg uma ou duas vezes ao dia
– Posologia (hidroxicloroquina) na osteoartrite: via oral, até 400 mg/dia
– Posologia (hidroxicloroquina) no lúpus eritematoso sistêmico: 400 mg/dia (máximo 6,5 mg/kg). Recomenda-se avaliação no início do uso e repetir a cada 6 meses.
■ Hidroxicloroquina e Prevenção da Malária
– 400 mg, 1x/semana, iniciando 2 semanas antes da exposição, manter 4 semanas após ter deixado a área endêmica
o artigo de revisão de R A Levy, no passado havia preocupações com relação aos efeitos dos antimaláricos durante a gestação; essas foram se reduzindo com base nas análises recentes. Atualmente, a hidroxicloroquina não é interrompida na gestação
– No uso de cloroquina: 500 mg (300 mg de base), 1x/semana, iniciar 1 a 2 semanas antes da exposição e manter por 4 semanas após a saída da área.
■ Hydroxychroquine use and risk of CKD in patients with rheumatoid arthritis
Chia-Lin Wu, Chia-Chu Chang, Chew-Teng Kor, et al
Clin J Am Soc Nephrol. 2018 May 7; 13(5): 702–709
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5969483/
■ Hydroxychloroquine use is associated with decreased incidente cardiovascular events in rheumatoid arthritis patients
Tarun S. Sharma, Mary Chester M. Wasko, Xiaoqin Tang, et al
J Am Heart Assoc. 2016 Jan; 5(1): e002867
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4859400/
■ Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento da nefrite lúpica
E M Klumb, C A A Silva, C C D Lanna, E I Sato
Rev Bras Reumatol 2015, vol 55 (1)
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042015000100001&lng=en&nrm=iso
■ Avaliação do uso da hidroxicloroquina no tratamento da osteoartrite sintomática de joelhos
H L Bonfante, L G Machado, A A Capp et al
Rev Bras Reumatol 2008, vol 48 (4)
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000400003
■ Efeitos Colaterais Oftalmológicos da Hidroxicloroquina
– Os efeitos colaterais mais temidos dos antimaláricos são os oftalmológicos e merecem, por parte dos médicos que se utilizam cronicamente deste medicamento, um processo de acompanhamento todo especial.
– As principais alterações oculares incluem: alterações e depósitos corneanos (turvamento da visão, fotofobia – reversíveis com a suspensão do tratamento), atenuação das arteríolas retinianas, atrofia, ceratopatia, distúrbio de acomodação, edema macular, escotomas, nistagmo, palidez e atrofia do disco óptico, pigmentação anormal, redução da acuidade visual, retinopatia, retinopatia pigmentar
– Efeitos colaterais da hidroxicloroquina não-oftalmológicos: cardiovasculares (miocardiopatia e arritmias), dermatológicas (alopecia, alterações da pigmentação da pele, exantema, síndrome de Stevens-Johnson, pustulose exantematosa aguda generalizada e dermatite esfoliativa), hematológicas (agranulocitose, anemia aplástica, hemólise, trombocitopenia), neurológicas (ataxia, cansaço, cefaleia, tontura, vertigem), psiquiátricas (nervosismo, irritabilidade, psicose), musculoesqueléticas (miopatia, neuromiopatia, perda de reflexos tendinosos), gastrointestinais (anorexia, cólicas abdominais, diarreia, náusea, vômito), endócrinas (emagrecimento), auditiva (surdez, zumbido), respiratórias (broncoespasmo, insuficiência respiratória)
– Os antimaláricos têm repercussões no aparelho cardiovascular que têm sido descritas principalmente na forma de cardiomiotoxicidade e de bloqueios atrioventriculares. Estas drogas sendo quimicamente similares à quinidina albergam o mesmo potencial que esta de provocar alterações no intervalo QT do eletrocardiograma (ECG)
■ Optical coherence tomography minimum intensity as na objective measure for the detection of hydroxychloroquine toxicity
Ali M. Allahdina, Paul F. Stetson, Susan Vitale et al
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Apr; 59(5): 1953–1963
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5894928/
■ Evaluation of maculopathy in patients using hydroxychloroquinte
Adem Uğurlu, Maisa Aslanova, Zafer Cebeci, Nur Kır Mercül
Turk J Ophthalmol. 2019 Jun; 49(3): 149–153
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6624465/
■ Protective effects of hydroxychloroquine against accelerated atherosclerosis in systemic lúpus erythmetosus
Alberto Floris, Matteo Piga, Arduino Aleksander Mangoni et al
Mediators Inflamm. 2018; 2018: 3424136
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5835241/
■ Hydroxychloroquinte prescription trends and predictors for excesso dosing per recente ophthalmology guidelines
April M. Jorge, Ronald B. Melles, Yuqing Zhang et al
Arthritis Res Ther. 2018; 20: 133
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6034317/
■ Hydroxychloroquine retinopathy
I H Yusuf, S Sharma, R Luqmani, S M Downes
Eye (Lond) 2017 Jun; 31(6): 828–845
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5518824/
■ Are long-term chlroquine or hydroxychloroquine users being checked regularly for toxic maculopathy?
Melisa Nika, Taylor S. Blachley, Paul Edwards, Paul P. Lee, Joshua D. Stein
JAMA Ophthalmol. 2014 Oct 1; 132(10): 1199–1208.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4192095/
■ Hidroxicloroquina durante a gestação
– No artigo de revisão de R A Levy, no passado havia preocupações com relação aos efeitos dos antimaláricos durante a gestação; essas foram se reduzindo com base nas análises recentes. Atualmente, a hidroxicloroquina não é interrompida na gestação de pacientes com LES. Não somente pelo longo tempo de eliminação, mas a interrupção dos antimaláricos pode precipitar crises de LES. Em adultos, o uso crônico de cloroquina, e em menor grau o de HCQ, estão relacionados a um pequeno risco de retinopatia pigmentar que pode ameaçar a visão. Para obter os dados de segurança na gestação, foi examinada a função visual de 21 crianças nascidas de mulheres que utilizaram antimaláricos durante a gestação. Nenhuma anomalia foi detectada. Outros estudos recentes em pacientes com LES tratados com antimaláricos também não mostraram efeitos adversos na gestação nem no feto. Um estudo controlado randomizado avaliou a segurança do uso de HCQ durante a gestação de 20 pacientes com LES ou lúpus discóide. Nenhum dos pacientes no grupo da HCQ apresentou exacerbação do LES. Pré-eclâmpsia foi diagnosticada em três pacientes do grupo placebo (uma com morte fetal). A dosagem média de prednisona foi menor no grupo da HCQ. A idade gestacional e o índice de Apgar foi maior no grupo tratado com a HCQ. O exame neonatal não revelou anomalias oculares, neurológicas nem auditivas após 1,5 a 3 anos. Setenta e oito médicos experientes no tratamento do LES responderam a um questionário elaborado sobre sua experiência com uso de antimaláricos em gestação e aleitamento. Dos 67% que responderam, nenhum relatou ter visto anomalias fetais. Após o parto, 63% continuam o tratamento com aleitamento. A maioria mantém o tratamento com HCQ durante a gestação. Uma série de 133 gestações em mulheres tratadas com HCQ, resultante em 117 nascidos vivos, foi comparada com um grupo controle de 53 mulheres que não receberam HCQ. O índice de sucesso gestacional foi semelhante nos dois grupos. O estudo eletrocardiográfico não revelou diferenças e não foram detectadas anomalias visuais, auditivas, de crescimento ou de desenvolvimento. Os autores sugerem que a terapia com a HCQ deve ser mantida por toda a gestação em pacientes com LES. O aleitamento é permitido em usuários de antimaláricos
■ O uso de drogas anti-reumáticas na gravidez
Rev Bras Reumatol 2005, vol 45 (3)
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042005000300007
■ Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimune diseases
K Sperber, C Hom, C P Chao et al
Pediatric Rheumatol Online J 2019, vol 7 (9)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690583/
■ Dr Paulo Fernando Leite
Cardiologia/Prevenção Cardiovascular
Estratificação de Risco Cardiovascular
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Data: Abril 2020